Tests & bilan de l'allergologue

Quel est la nature du bilan de l'allergologue ¹

La consultation en allergologie est une consultation longue. Le bilan de l’allergologue débute par une anamnèse très détaillée incluant les bilans et traitements antérieurs. La réalisation des tests cutanés dépend des signes d’orientation, obtenus par l’interrogatoire et l’examen clinique.

Mon avis : consultation longue ? cela n'a pas été mon cas, bien au contraire des consultations courtes et pas du tout détaillées et approfondies d'où ce flou total dans mes réactions allergiques.

Prick-tests

L’enquête allergologique par prick-tests nécessite quelques précautions : arrêt, quelques jours avant, des antihistaminiques per os et de l’application cutanée de corticoïdes sur

les avant-bras. Les corticoïdes, par voie générale ou inhalés, ne sont pas gênants. La lecture est effectuée au bout de 15 à 20 minutes et un compte-rendu est remis aussitôt au patient.

Les différents allergènes utilisés pour les prick-tests en pratique courante sont :

• pneumallergènes domestiques : pour les symptômes évoluant pendant toute l’année :

C acariens : Dermatophagoides pteronyssinus et farinae ; C blatte germanique ;

Tests de provocation allergénique spécifique

Pour confirmer un diagnostic discordant entre l’interrogatoire, la clinique, la biologie et les résultats des tests cutanés, on pratique des tests de provocation spécifique aux allergènes : test de provocation conjonctivale pour la conjonctivite, nasale pour la rhinite et l’asthme. L’extrait allergénique spécifique suspecté est utilisé pour reproduire la symptomatologie en cause. La prise d’antihistaminiques est suspendue comme pour les prick-tests. Le test se pratique en dehors d’une crise après examen ORL ou ophtalmologique soigneux. Une première dose de diluant est déposée suivie de doses progressivement croissantes d’allergènes après contrôle toutes les 15 à 20 minutes de l’état clinique. Des abaques ont été publiés et les scores cliniques sont totalisés.

Le test de provocation labiale se pratique en cas d’allergie alimentaire en posant sur la face interne de la lèvre l’aliment suspecté. L’ingestion de l’aliment suspecté ne peut se faire qu’en milieu hospitalier. La reproduction des symptômes permet d’affirmer le rôle de l’allergène, mais ces tests sont longs et parfois difficiles à mettre en oeuvre.

Dans quelles situations le bilan allergologique doit-il être réalisé à l’hôpital ?

En cas d’allergie alimentaire, à plusieurs aliments

Réactions allergiques sévères aux hyménoptères Les patients ayant des réactions allergiques sévères aux hyménoptères - guêpe, abeille ou frelon - doivent être adressés en milieu hospitalier pour confirmer le diagnostic.

Allergie médicamenteuse

Mon avis : Je comprends mieux maintenant pourquoi il n'y a pas eu de suite à la demande d'hospitalisation faite par mon allergologue et mon mèdecin généraliste.

Méthodes d’investigation ²

Test épicutanés :

Pour identifier la substance à l'origine d’un eczéma de contact, la méthode la plus simple consiste à reproduire une telle lésion à l’aide de la substance suspectée.Les tests épicutanés sont généralement réalisés sur le haut du dos parce que la surface y est suffisamment grande pour y appliquer de nombreuses substances.Les substances testées sont appliquées sur la peau et maintenues sous occlusion pendant 48 heures.

Au bout de ce laps de temps, les réactions ne sont pas encore terminées et la lecture proprement dite interviendra plus tard.

Différents types de sparadraps peuvent être utilisés. Les plus courants sont les Finn Chamberst constitués de cupules discoïdes de 8 mm, en aluminium, fixées sur un sparadrap hypoallergénique.
Il existe aussi des supports de tests avec chambres en plastique (polyéthylène ou polypropylène) de forme carrée comme les chambres de Hayest ou les IQ Chamberst.

Lecture des tests :

La réaction allergique se développant en 2 à 3 jours, la lecture du test se fait généralement vers la 72e ou la 96e heure.

Pour certaines substances, il peut être utile de relire le test vers le septième jour (corticostéroïdes par exemple).

La réaction d’eczéma est évaluée selon les critères proposés par l'International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG).
En plus de la lecture proprement dite, une interprétation des tests est nécessaire.

En effet, selon la nature des allergènes testés, une faible réaction peut avoir plus ou moins de signification.

Certaines réactions d’irritation sont parfois difficiles à distinguer de réactions allergiques mais surviennent préférentiellement avec certaines substances qui doivent être connues.

Ces réactions d’irritation n’ont aucune signification et proviennent uniquement de l’occlusion prolongée nécessaire à la réalisation des tests.

Photopatchtests :

Certaines substances ne deviennent allergisantes qu’après avoir été modifiées par une exposition aux rayons ultraviolets.Ce sont principalement les UVA qui sont en cause mais les UVB peuvent également intervenir. Pour réaliser des photopatchtests, les substances à tester sont d’abord appliquées en double exemplaire sur le dos du patient.

Après 48 heures, l’un des exemplaires est ôté et le dos est exposé à 5 ou 10 J d’UVA, selon les écoles.La lecture proprement dite s’effectue 48 heures plus tard.

Une positivité sur la zone exposée aux UVA avec négativité sur la zone non exposée signe une photoallergie pure.

Faux positifs :

Comme mentionné plus haut, certaines substances donnent facilement des réactions d’irritation dans les conditions d’utilisation du test. Elles doivent être différenciées d’une réelle réaction allergique.

Cette observation survient très souvent avec le formaldéhyde ou la cocamidopropylbétaïne mais aussi avec le chrome, le fragrance mix, la lanoline, le chlorométhylisothiazolinone/ méthylisothiazolinone, les parabens et le propylène glycol.

Il peut être utile de retester ces substances et, éventuellement, de les diluer pour mieux interpréter la réaction.

Certains tests peuvent donner une vasodilatation pure à ne pas qualifier de réaction faible.

Cette vasodilatation survient fréquemment avec les corticostéroïdes.

Le support du patchtest peut exceptionnellement donner une réaction allergique, surtout avec les Finn Chamberst en aluminium.

Faux-négatifs :

Les rayons ultraviolets diminuent le nombre de cellules de Langerhans et donc la réactivité de la peau.Il faut en tenir compte lors de la réalisation des tests.

Certaines substances sont parfois testées à des concentrations trop faibles.C’est un problème fréquent lorsqu’on teste des produits dits « finis » (généralement constitués de plusieurs ingrédients en faible concentration).
D’autres molécules passent parfois difficilement la barrière épidermique et il peut être utile d’éliminer quelques couches cellulaires de la couche cornée.
Ceci peut se réaliser en collant et décollant quelques fois sur l’emplacement des tests un sparadrap ou un papier collant (stripping).
Cette méthode est recommandée, entre autres, pour tester les collyres médicamenteux.

La lecture a peut-être été trop précoce. Certaines substances nécessitent au moins 96 heures pour apparaître (la néomycine, parfois la paraphénylènediamine) d’autres 5, 6, voire 7 jours (les corticostéroïdes).

Un test antérieurement positif peut apparaître faussement négatif lorsque l’éviction de l’allergène a été complète. La petite quantité du test et la lecture après 4 jours n’ont peut-être pas permis un recrutement suffisant de lymphocytes-mémoire pour exprimer la réaction.
La dermatite allergique se remanifestera cependant rapidement si le patient s’expose à nouveau à l’allergène.

L’allergène testé n’est pas adéquat. Cela peut-être le cas d’une allergie due à une impureté plutôt qu’au produit fini (une telle suspicion existe dans l’allergie à l’alcool cétylstéarylique).

Deux allergènes contenus dans la même préparation pourraient « s’éteindre » mutuellement (phénomène d’extinction ou de quenching).Ceci s’observe avec les parfums, en particulier.

Certaines médications influencent la réactivité de la peau comme les immuno-suppresseurs tels les corticostéroïdes ou la cyclosporine. D’autres médicaments ont également été épinglés.

Test ouvert et test semi-ouvert :

Ils sont parfois utilisés lorsque l’on craint des réactions d’irritation, en particulier avec les produits industriels. Dans le test ouvert, la substance est appliquée sur la peau et laissée à l’air ; dans le test semi-ouvert, on ne recouvre la peau enduite de produit qu’après l’avoir laissé sécher.

Test d'application ouvert répété :

Lorsqu’on suspecte la présence d’une réaction faussement négative, il est possible de demander au patient de réaliser un test ouvert répétitif.

Ce test consiste à appliquer sur une petite surface de l’avant-bras le produit suspect, sans le couvrir, à raison de deux fois par jour pendant 7 à 14 jours.

Les substances classiquement testées de cette manière sont les produits cosmétiques (crèmes hydratantes, fond de teint, ...).

Cette méthode ne convient pas aux savons, aux démaquillants ou aux shampooings qui donnent souvent des réactions d’irritation lorsqu’ils sont testés sans être rincés.

Ce test a l’inconvénient de nécessiter la participation active du patient et donc d’être difficilement contrôlé.

Test d'usage :

Il est parfois nécessaire de demander au patient de réappliquer certains produits sur le site de la dermatite afin de vérifier le rôle joué par ceux-ci.

L’European Environmental and Contact Dermatitis Research Group (EECDRG) a créé la batterie standard européenne des allergène , régulièrement mise à jour (dernière mise à jour 2012), qui regroupe 22 substances couramment impliquées dans les eczémas de contact. Une 23e substance est laissée en option pour les pays qui le souhaitent.Il s’agit de la primine, l’allergène principal de la primevère.